摘要
生殖健康是人类健康的核心要素，是社会可持续发展的重要支柱。社会、经济和文化等是直接影响生殖健康的决定因素，基于2030可持续发展目标，全球应将视角放在更宽广的人类与地球、与自然生态环境的关系上。生殖健康不仅要达到降低死亡率、提高人口出生率及出生人口素质的目的，更要促进人类与资源、环境的可持续发展，是人类健康以及生殖健康的重要内涵。本文通过对生殖健康理论发展和全球生殖健康现状进行系统论述，旨在阐明生殖健康在全民健康中的重要地位和作用，全力推动妇幼健康事业高质量发展。
【关键词】生殖健康;性健康;人口发展;生殖健康服务
基金项目：内蒙古自治区科技计划项目(2022YFSH0067);内蒙古医科大学面上项目(YKD2022MS017);内蒙古自治区卫生健康科技计划项目(202202159);内蒙古自治区“草原英才”工程青年创新人才支持(2022);内蒙古自治区“十四五”规划课题(NGJGH2022003)
DOI：10.3760/cma.j.cn101441-20221014-00452
生殖健康是指在生命的各个阶段，生殖系统及其功能和生殖过程中的身体、精神和社会适应的完好状态，而不仅仅是没有疾病或不适[1]。随着新时代的进步，生殖健康被赋予新的内涵。
一、生殖健康概念的发展演变
1、早期生殖健康是以控制人口为中心的计划生育：19世纪中叶，西方国家提出了妇女享有生育权利和自由的思想。20世纪初，一些发达国家妇女团体提出“生育控制或避孕有助于把妇女从无计划妊娠中解放出来，有助于妇女承担社会角色”。1968年德黑兰国际人权大会上，明确了生育权的概念，这为生殖健康发展奠定了基础。妇女应享有生育权利和自由的同时，在世界范围内又出现了一个新的情况，这就是环境学家们对全球生态环境的恶化敲起警钟，为此就必须实行安全有效的计划生育。生育调节成为生殖健康的核心[2]。
2、20世纪80年代生殖健康更侧重于孕产期保健：进入80年代大力倡导“母婴安全”行动，随着社会经济发展和人们对于生殖保健的重视，全世界的孕产妇和新生儿死亡率等都相继有了大幅度下降。1988年世界卫生组织(World Health Organization， WHO)最先提出生殖健康的概念，即包括计划生育、妇女保健、婴幼儿保健和性传播疾病的控制[3]。同年，WHO特别规划署主任Fathalla等[4]在此基础上加入性健康的内容，还提出了防止非意愿妊娠的问题，这是当时WHO提出的非正式生殖健康定义，为生殖健康奠定了基本框架。
3、20世纪90年代中后期强调以人为本的生物-心理-社会医学模式：随着社会经济的发展，健康服务包括与生殖有关的一些卫生保障得到了长足发展，但有关妊娠、不孕和生殖道疾病等健康问题突出，青少年人群性行为低龄化，艾滋病等性传播疾病在全球范围内的肆意蔓延等给我们提出了严峻的挑战。1994年9月开罗的国际人口与发展大会引用了WHO对健康的定义，正式将生殖健康的概念、策略与行动等列入了《行动纲领》的第七章“生殖权利和生殖健康”中，此次会议实现了观念转变，不再单纯地关注人口的增加或减少，突出强调生殖健康是促进经济和社会发展的核心，这标志着国际社会对生殖健康概念的普遍认可与接受
[5-6]。
4、21世纪后全方位、全生命周期的生殖保健服务理念：WHO和联合国儿童基金会等国际组织都致力于推动以妇女儿童为中心、以社区为基础的生殖健康项目，特别是针对发展中国家和贫困地区女性，制定有效的政策和干预措施，为她们提供全生命周期健康保障服务。
2000年9月，189个联合国会员国的代表签署了《千年发展目标》，其中促进两性平等并赋予妇女权利、改善产妇保健、对抗艾滋病毒这3项均与生殖健康息息相关。2004年第57届世界卫生大会明确提出要健全产前、分娩、产后和新生儿保健;建立完善的计划生育服务体系，包括消除不安全流产，提供不孕症治疗，降低性传播疾病、生殖道感染、宫颈癌和其他妇科疾病的发病率和死亡率。2015年WHO《妇女、儿童和青少年健康全球战略(2016—2030)》提出到2030年，确保普及性健康和生殖健康保健服务，包括计划生育、信息获取和教育，将生殖健康纳入国家战略和方案[7]。在新的历史时期，生殖健康已经被赋予新的内涵，生殖健康是经济可持续发展的重要保障，是人类可持续发展的基础和前提。
二、全球生殖健康现状和发展趋势
生殖健康是社会可持续发展的重要支柱。一些政府和国际组织的注意焦点，已从努力控制人口的过快增长发展到以人的发展为中心，以生殖健康权利和保健质量为重点，逐步实现人口与经济、社会和环境相互协调的可持续发展。虽然全球妇女儿童健康问题已成为国际共识，各国政府也采取相应的积极措施，但各国、各地区之间的投入还存在一定的差距，尤其是发达国家和发展中国家之间、发达地区和贫困偏远地区之间投入的差距日益扩大。因此，改善发展中国家和落后地区的健康卫生条件，积极改善当地女性和儿童的卫生健康状况，已成为全球公共卫生治理进程中的重中之重。
1、总和生育率：当前全球生殖健康的现状仍面临巨大挑战。世界各地的人口趋势差别很大，最贫穷的国家，特别是一些撒哈拉以南非洲地区，人口增长迅速，生育率居高不下，而老龄化和生育率极低则是许多发达国家关注的问题。世纪之交时期开始的总生育率增长在2008—2010年达到顶峰，此后，大多数国家的生育率下降或趋于稳定。联合国发布的《世界人口展望2022》报告指出2021年全球人口平均生育率为2.3，预计到2050年将降到2.1的人口临界点，在2022年至2050年期间，预计有61个国家或地区的人口将减少1%或者更多。由于全球人口的年龄分布，自20世纪80年代末以来，每年出生的总人数一直稳定在1.4亿左右，2021年全球出生婴儿达1.34亿人，预计2040—2045年间，新生儿数量将略有增加，达到每年1.38亿人。2022年世界上人口最多的两个地区是东亚和东南亚，人口23亿，占全球人口的29%。一项来自柳叶刀的研究预测，随着生育率的持续普遍下降，世界人口数增长缓慢，预计可能会在2050年达到约97亿人的峰值，2100年降至87亿人[8]。
2、非意愿妊娠与人工流产：全球每年有将近一半的妊娠为非意愿妊娠，非意愿妊娠的数量达1.21亿例。世界银行对收入群体调查显示，非意愿妊娠与收入之间存在反比关系。在欧洲和北美洲，每1000名15~49岁妇女中有35例非意愿妊娠;在澳大利亚和新西兰，每1 000名15~49岁妇女中有38例非意愿妊娠;中亚和南亚每1000名妇女中有64例非意愿妊娠，拉丁美洲每1000名妇女中有69例非意愿妊娠，两者比率最接近全球比率。相对而言高收入国家的人们比低收入国家的人们更容易获得性和性健康护理，越来越多的人能够限制或推迟生育[9]。当前，全球青少年性与性健康和权利应受到更为广泛的关注，在美国等发达国家15~19岁青少年中，82%的妊娠是无计划的，全面的性教育和获得节育措施可有效降低这一年龄组的非意愿妊娠率[10-11]。非意愿妊娠是一个全球性的公共卫生问题，一些国家正在进行可逆性血管阻塞的临床试验，开发、试验和推广男性节育以及防治性传播疾病的方法。男性避孕药具的最终普及可能对降低全球非意愿妊娠率产生重要影响，并将朝着更加公平的计划生育迈进一步[12-13]。
人工流产是性和性健康保健的重要组成部分，全球非意愿妊娠比例下降，而因非意愿妊娠行人工流产的比例却增加。在2015年至2019年61%的非意愿妊娠以人工流产告终(每年总流产7330万次)，相当于每1 000名15~49岁妇女中人工流产39次，人工流产数从5 500万增加到7300万[14]。据统计全球每分钟有10名未成年少女遭受不安全流产，一些发达国家如丹麦、英国、芬兰和瑞典等青少年流产率较低，占10‰~20‰[15]。人工流产在一些国家中是合法的，青少年可以到医院获得安全的人工流产服务，但人工流产却严重影响青少年的心理健康。在大多数中低收入国家，人工流产受到法律限制，因此没有取得应有的成效，其非意愿妊娠比例通常比普遍合法的地方还要高[16]。
3、孕产妇安全问题：孕产妇死亡率是全球公共卫生问题。目前发达国家母婴死亡率都已降到较低水平，而发展中国家生殖健康水平与发达国家相比差距较大。
WHO最新发布的《孕产妇死亡率趋势》报告称，2000—2020年全球每2min就有一名妇女因妊娠或分娩死亡。2020年全球约有28.7万名孕产妇死亡，比2016年的30.9万名略有下降。孕产妇死亡率更高的地区主要集中在世界上最贫穷和受冲突影响的国家和地区。2020年，约70%的孕产妇死亡发生在撒哈拉以南的非洲。在面临严重人道主义危机的9个国家中，每10万孕产妇中有551人死亡，而世界平均水平为223人，孕产妇死亡率是世界平均水平的两倍多。严重出血、高血压、妊娠相关感染等不安全流产引起的并发症以及可能因妊娠而加重的基础疾病是孕产妇死亡的主要原因[17]。在千年发展目标时代(2000—2015年)，各国在降低孕产妇和儿童死亡率方面取得了重大进展，但存在着按社会经济地位和居住地区分列的重大不平等。千年发展目标明确指出实现从1990—2015年孕产妇死亡率下降3/4的目标，WHO2014年提供的数据显示，自1990年以来，世界各地的孕产妇死亡率下降了45%，2015年全球产妇死亡人数30.3万(29.1万~34.9万)。2017年1月23日，特朗普签署总统备忘录，恢复“墨西哥城政策”(也被称为“全球堕胎禁令”)，这将对那些依赖美国政府援助基金的非洲国家的计划生育和生殖健康服务造成严重影响，有可能使已取得的成果无法保持下去[18]。国际上其他政府和机构正积极鼓励各国和各地区建立专项工作基金，进行资源重组和开发来弥补资金和服务差额。
4、不孕症及性传播疾病发生情况：流行病学调查显示，全世界约有1.86亿人患有不孕症，世界范围内不孕不育发生率呈逐年上升趋势，目前发达国家为5%~8%，而在发展中国家则高达30%[19]。最常见的不孕原因是排卵功能障碍、男性因素和输卵管疾病。其中生活方式和环境因素如吸烟和肥胖等会对生育产生不利影响，生育年龄的推后和生殖系统疾病的发生也是不孕症的主要原因。与个人相比，政府可以通过倡导健康的生活方式和创造有利于生育的社会氛围来实现不孕症的一级预防，推出早期诊断和治疗方法来促进生育率的恢复[20]。全球青少年性行为的改变，也給生殖领域带来新的挑战。不孕不育率上升影响社会人口年龄结构，同时作为重要的公共卫生问题，生育力低下以及新生儿缺陷或死亡等生殖健康问题，也增加了社会经济负担。2022年，联合国艾滋病规划署(Joint United Nations Programme on HIV/AIDS，UNAIDS)发布《2022全球艾滋病防治进展报告》：危急关头(In Danger)显示，截至2021年底全球约有3 840万例人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染者，仅2021年全球就有约150万例新发感染者，并有65万例死于HIV相关疾病[21]。采取安全有效的避孕措施不仅可以避免非意愿妊娠及终止妊娠带来的不良后果，还可降低艾滋病母婴传播的风险。
5、新型冠状病毒(SARS-CoV-2)对于生殖健康的影响：2019年冠状病毒大流行已导致全球卫生进入紧急状况，这次大流行的特点是社区传播迅速，造成了前所未有的全球健康危机。截至2022年7月15日，全球累计新型冠状病毒肺炎(COVID-19)确诊病例约5.5亿例，死亡病例超过630万例。许多年轻人的性欲和性交频率都因冠状病毒疾病流行而下降，37%的受访者的性行为减少，44%的受访者报告其性伴侣数量减少。个人自由的减少，以及糟糕的心理健康状况和伴侣关系可能是导致这些性行为变化的因素[22-23]。
SARS-CoV-2可识别人体组织器官中的血管紧张素转换酶2受体，由此可能对两性生殖系统结构和功能造成损伤。病毒感染继发的严重炎症和免疫反应可能不利于睾丸内的精子发生和激素产生[24]。有研究表明，随后的治疗引起的心血管疾病可能影响性欲以及勃起和射精等功能，但需要大量病例样本做进一步研究[25]。对于SARS-CoV-2是否存在于精液中仍有争议，Best等[26]的前瞻性研究表明感染过SARS-CoV-2男性精液中总精子数较少。但目前大多数学者认为SARS-CoV-2感染对男性精子质量的影响是一过性的，随着康复时间的推移有所恢复。通过对最新基因序列遗传学分析和临床观察性研究等科学证据进行综合比较分析，认为尚缺乏能够有效支持SARS-CoV-2存在母婴垂直传播的可靠证据[27]。病毒感染、治疗药物、消毒剂以及由此产生的各类心理问题等可能对配子、胚胎发育、两性生殖系统及功能均存在潜在影响，但尚无证据支持孕早期在无医学指征的情况下终止妊娠[28]。有研究认为COVID-19的临床妊娠结局与普通人群无异[29]，但也有研究认为，妊娠的妇女可能面临更大的不良后果风险，包括死胎、自发流产(流产)和胎儿生长受限等[30]。大流行期间一些国家基本的性健康服务和供应链运作已经中断，例如产前和产后检查、分娩和堕胎服务、避孕措施的提供和性传播疾病的管理。在药品供应系统健全的国家，一些地区的避孕药具也缺货或供不应求，需要采取有针对性的干预措施，以改善人类健康和福祉[31-34]。
三、“健康中国”背景下我国生殖健康面临的新形势和新挑战
中国作为世界上人口最多的发展中国家，政府一直致力于实施并不断完善符合中国国情的人口发展与计划生育等在内的生殖健康方案，并取得显著成效。通过加强立法与宏观管理、积极开展国际合作和交流途径，建立非政府团体等多层面交叉模式，在开展生殖健康咨询能力建设、提高出生人口素质、倡导性别平等、促进卫生防病知识等方面做了大量的工作。中国坚决履行其对《行动纲领》所作的承诺，特别是2001年《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、2016年《“健康中国2030”规划纲要》、2019年《健康中国行动》、2019年《医疗卫生与健康促进法》的出台成为生殖健康领域的重要标志，这就使得我国生殖健康工作具有科学性、社会性和时代性。党的二十大报告中提出构建生育支持政策体系的建议，既表明了国家对生育大力支持的态度，更强调了生育支持政策需成体系。生殖健康工作由单一的计划生育管理转变为生殖健康的呵护，人们更加关注出生人口体质与素质，促进人口与健康相结合，全面促进和谐中国建设。
目前，我国生殖健康形势依然严峻，第七次人口普查数据显示，我国总和生育率为1.3，明显低于国际公认的2.1的人口更替水平和1.8的适度生育率水平，表明我国即将步入人口负增长时代。2021年出生人口1
062万人，二孩占比为41.4%，三孩及以上占比14.5%，出生人口性别比为110.9。男性、女性生殖道感染患病率比例接近50%;全国孕产妇死亡率为16.1/10万，其中城市15.4/10万，农村16.5/10万，比2011年(26.1/10万)下降了38.3%;2021年我国5岁以下儿童死亡率7.1‰，婴儿死亡率5.0‰，与上年相比均有不同程度下降。每年人工流产数约900万例;生殖道肿瘤的发生率正逐年上升;宫颈癌每年新发病例达13.15万，死亡人数约5.3万;预计到2025年底，适龄妇女宫颈癌筛查率达到50%以上;防治核心知识知晓率达到80%以上;宫颈癌筛查早诊率达到90%以上。全国女性乳腺癌发病率42/10万左右，每年发病约30.6万[35-38]。2021年全国共为823万名计划妊娠夫妇提供免费检查，目标人群覆盖率平均达93.5%。筛查出的风险人群全部获得针对性的咨询指导和治疗转诊等服务，落实了孕前预防措施，有效降低了出生缺陷的发生风险。最新数据显示，我国约有105.3万例生存的HIV感染者，累计报告HIV相关死亡患者35.1万例[39]。中国人口老龄化程度将持续快速加深，预计2033年老年人口将达到4亿，2070年前中国将一直是世界上老年人口最多的国家[40-41]。随着社会、心理及生活环境的改变，我国不孕症夫妇人数进一步增加，不孕率由1976—1985年的6.89%上升至2010—2011年的15.50%，辅助生殖机构的建立对于提高具有生育意愿的不孕人群的生育力具有重要意义[42]。当前我国多数人对于性健康问题仍表示敏感，性教育面临一定的挑战，包括提高国民对性教育的正确认识、引导其树立正确的性价值观等。
四、我国生殖健康发展总体思路
我们的目标是“人人享有生殖健康”，而实现这个目标将是一个漫长的过程，我们面前还有很多艰巨的任务。为应对这一人口问题带来的挑战，我国政府连续出台一系列鼓励生育的政策，并公布了《中共中央国务院关于优化生育政策促进人口长期均衡发展的决定》，实施一对夫妻可以生育三个子女的政策，该政策的提出和实施不仅是为了增加生育数量，更是与提高家庭福利、推动两性平等、促进个人发展等多元目标相交织[43]。然而，育龄人群生育意愿仍然处于较低水平，出生人口数下降趋势还未有明显缓解。提升育龄人群生育意愿，特别是育龄女性的生育意愿，是鼓励生育政策发挥成效的关键因素之一[44]。
1、开展生殖健康的优质服务，打造完善的生育支持政策体系：建立专业生殖健康咨询机制，特别关注年龄较大、有生育困难的人群;提供安全有效的避孕措施;更年期女性生殖健康关怀;保护女性的生育力;提高出生人口质量;所有家庭提供良好的生育环境和政策保障。
2、引导宏观结构与育龄夫妇生育观念：推动男女性别平等;制定男性检查和治疗计划，促进男性和伴侣的健康;推广男性避孕的措施，降低非意愿妊娠风险;注重培育“儿童友好”“婚姻友好”“家庭友好”“女性友好”和“生育友好”的社会环境。
3、关注特殊人群的需要：开展青少年友好服务;保护青少年隐私，维护和提高生理心理健康水平，需要积极正向的引导，来帮助他们学到安全的性与生殖健康的知识。进一步加强生殖系统肿瘤的防治以及老年人在生殖健康方面的特殊需求。流动人口、残疾人以及生活在偏远地区的贫困人口更要纳入生殖健康服务人群。
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内容来源：中华生育与避孕杂志
